為進一步深化醫藥衛生體制改革，發揮中醫藥在基本公

共衛生服務中的作用，充分體現中醫藥特色優勢，逐步建立以政府主導、多部門協作、全社會參與的中醫藥健康管理服務模式和協作機制，逐步建立完善適合我市市情的中醫藥預防保健體系，提高基層醫療機構的綜合服務能力。為全市65歲以上老年人和0—36個月兒童提供免費、安全、便捷的中醫藥服務，提高老年人、兒童重點人群的健康水平。

(二) 年度目標

按照國家衛生和計劃生育委員會、財政部和國家中醫藥管理局《關于做好20__年國家基本公共衛生服務項目工作的通知》(衛計生發〔20__〕26號)文件的要求，20__年我市的目標是：全市中醫藥健康管理服務目標人群覆蓋率達到30%，一是為65歲以上老年人提供1次中醫體質辨識和中醫藥保健指導。內容包括中醫體質辨識和中醫藥保健指導。二是為3歲以下的兒童家長提供中醫藥健康指導。

二、 項目實施范圍和人群

全市范圍內65歲及以上常住居民、居住的0～36個月兒童。

三、項目內容及服務流程

(一) 老年人中醫藥健康管理服務

每年為老年人提供1次中醫藥健康管理服務，內容包括中醫體質辨識和中醫藥保健指導。

1、中醫體質辨識。按照老年人中醫藥健康管理服務記錄表前33項問題采集信息，根據體質判定標準進行體質辨識，并將辨識結果告知服務對象。

2、中醫藥保健指導。根據不同體質從情志調攝、飲食調養、起居調攝、運動保健、穴位保健等方面進行相應的中醫藥保健指導。

3、服務流程。

(1)中醫體質信息采集

按照老年人中醫藥健康管理服務記錄表前33項問題，逐項詢問居民近一年的體驗、感覺，查看舌苔和舌下靜脈及皮膚情況等，將信息在相應分值內劃“√”。

(2)中醫體質辨識

按照體質判定標準表計算出該居民的具體得分，將計算得分填寫在老年人中醫藥健康管理服務記錄表體質辨識欄內。根據得分，判斷該居民的體質類型是平和型抑或偏頗體質，并將體質辨識結果及時告知居民。

(3)中醫藥保健指導

針對老年人不同體質特點，從情志調攝、飲食調養、起居調攝、運動保健、穴位保健等方面進行中醫藥保健指導。

(二)0～36個月兒童中醫藥健康管理服務

在兒童6、12、18、24、30、36月齡時對兒童家長進行兒童中醫藥健康指導，具體內容包括：

1、向家長提供兒童中醫飲食調養、起居活動指導;

2、在兒童6、12月齡給家長傳授摩腹和捏脊方法;在18、24月齡傳授按揉迎香穴、足三里穴的方法;在30、36月齡傳授按揉四神聰穴的方法。

3、服務流程

(1)預約兒童家長

在兒童6、12、18、24、30、36月齡時，結合兒童健康體檢和預防接種的時間，預約兒童家長來基層醫療衛生機構接受兒童中醫藥健康指導。

(2)兒童中醫飲食起居指導

根據不同月齡兒童的特點，向家長提供兒童中醫飲食調養、起居活動指導。

(3)傳授中醫穴位按揉方法

在兒童6、12月齡時，向家長傳授摩腹和捏脊的方法;在18、24月齡時，向家長傳授按揉迎香、足三里穴的方法;在30、36月齡時，向家長傳授按揉四神聰穴的方法。

四、 項目組織與管理

(一) 各縣(區)衛生局具體負責本轄區項目的組織管

理，對項目實施進行監督指導和績效考核，推進項目各項工作的開展。市衛生行政部門要定期對項目實施進行技術指導和監督考核。

(二) 各級中醫醫院為技術指導單位，配合衛生行政部

門進行項目師資培訓與績效考核。

(三) 社區衛生服務中心(站)、鄉鎮衛生院、村衛生

室直接負責為其轄區65歲以上老年人提供中醫藥健康管理服務，并及時將有關信息錄入健康檔案。社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院分別負責轄區內社區衛生服務站、村衛生室建檔工作的指導與管理。

五、 項目實施要求

(一) 老年人中醫藥健康管理服務

1、開展老年人中醫藥健康管理服務可結合老年人健康

體檢和慢病管理及日常診療時間。

2、開展老年人中醫藥健康管理服務的鄉鎮衛生院、村衛生室和社區衛生服務中心(站)應當具備相應的設備和條件。有條件的地區應利用信息化手段開展老年人中醫藥健康管理服務。

3、開展老年人中醫體質辨識工作的人員應當為接受過老年人中醫藥知識和技能培訓的衛生技術人員。開展老年人中醫藥保健指導工作的人員應當為中醫類別執業(助理)醫師或接受過中醫藥知識和技能專門培訓能夠提供上述服務的其他類別醫師(含鄉村醫生)。

4、服務機構要加強與村(居)委會、派出所等相關部門的聯系，掌握轄區內老年人口信息變化。

5、服務機構要加強宣傳，告知服務內容，使更多的老年人愿意接受服務。

6、每次服務后要及時、完整記錄相關信息，納入老年人健康檔案。

(二)兒童中醫藥健康管理服務

1、開展兒童中醫藥健康管理服務應當結合兒童健康體檢和預防接種的時間。

開展兒童中醫藥健康管理服務的鄉鎮衛生院、村衛生室和社區衛生服務中心(站)應當具備相應的設備和條件。

2、開展兒童中醫藥健康管理服務的人員應當為中醫類別執業(助理)醫師或接受過兒童中醫藥保健知識和技能培訓能夠提供上述服務的其他類別醫師(含鄉村醫生)。

3、服務機構要加強宣傳，告知服務內容，提高服務質量，使更多的兒童家長愿意接受服務。

4、每次服務后要及時記錄相關信息，納入兒童健康檔案。

六、項目執行時間

20__年的執行時間截止12月31日。每年為一個周期年度，具體時間按照省中醫藥管理局相關文件執行。

七、項目監督評價

(一)在當地政府的領導下，縣(區)衛生行政部門要將中醫藥健康管理項目作為重點衛生工作年度目標考核項目，納入基層醫療機構的工作績效考核內容。對考核不達標者限期整改，如限期整改仍不達標者，取消該機構從事項目工作的資質。

(二)各級中醫醫院要配合衛生行政部門對項目進行督導考核。縣(區)級每年不少于2次，市級每年不少于1次。考核結果與評優和經費安排掛鉤。

(三)督導考核主要內容：項目實施計劃制定、組織管理、資金管理、人員培訓、服務數量、服務質量、信息管理、服務效果、居民滿意度等。

(四)主要評價指標。

1、老年人中醫藥健康管理服務率=接受中醫藥健康管理服務65歲及以上居民數/年內轄區內65歲及以上常住居民數×100%。

2、老年人中醫藥健康管理服務記錄表完整率=抽查填寫完整的中醫藥健康管理服務記錄表/抽查的中醫藥健康管理服務記錄表×100%。

3、0～36個月兒童中醫藥健康管理服務率=年度轄區內按照月齡接受中醫藥健康管理服務的0～36個月兒童數/年度轄區內的0～36個月兒童數×100%。

健康管理計劃（篇2）

20__年，是推動全面落實《中醫藥法》和《中醫藥發展戰略規劃綱要(20__—)》的重要一年，也是實施“十三五”規劃的關鍵之年。全市中醫藥工作的總體要求是：按照全國衛生與健康大會精神、全省衛生計生工作會議、全省中醫藥工作會議要求，扎實推進中醫藥事業改革、創新與發展，進一步發揮中醫藥在建設現代化醫療衛生體系和深化醫改中的重要作用，鞏固發展形勢、厚植發展優勢，持續健全服務體系、狠抓工作落實、提升中醫藥服務能力和水平，繁榮發展中醫藥文化，促進中醫藥事業健康發展。

一、著力推動《中醫藥法》貫徹實施

1. 廣泛開展學習宣傳。把《中醫藥法》作為行業“七五”普法的重中之重，配合有關部門做好法律釋義，采用集中培訓、巡講、制作解讀資料等多種形式組織學習宣傳，深入解讀中醫藥法的立法背景、基本內容、主要制度。加大中醫藥法的社會宣傳，增強全社會學法、懂法、用法的自覺性。同時，做好輿情監測，有針對性地釋疑解惑、正確引導，為《中醫藥法》的順利實施營造良好的社會氛圍。

2. 著力抓好戰略規劃綱要的貫徹落實。準確研判當前中醫藥事業發展面臨的新形勢、新常態、新要求，在去年編制全市中醫藥事業發展“十三五”規劃的基礎工作及全省中醫藥事業發展“十三五”規劃出臺的基礎上，正式出臺《無錫市中醫藥事業發展“十三五”規劃》。同時，健全落實機制。推進樹立全市中醫藥工作“一盤棋”的理念，加強部門溝通，強化上下聯動，建立健全協調機制、督導機制，全面推進項目績效評價，構建各盡其職、相互配合、協同推進抓落實的新格局。

二、著力優化中醫醫療服務

3. 深入推進醫改中醫藥工作。繼續深化公立中醫醫院綜合改革，緊抓現代醫院管理制度建設，落實差別化的政策措施，優化醫院收入結構，推進薪酬制度改革，建立有利于中醫藥特色優勢發揮的公立中醫醫院運行新機制和現代醫院管理制度。二級以上中醫醫院全面開展中醫診療模式創新試點工作，總結中醫診療服務模式創新試點工作經驗，促進中醫多專業一體化綜合診療服務提檔升級。大力推動中醫藥參與分級診療，強化中醫醫聯體建設，推動家庭醫生中醫藥個性化簽約服務。按照國家政策要求，依法依規推進社會力量發展中醫。

4. 持續提升基層中醫藥服務能力。啟動基層中醫藥服務能力提升“十三五”行動計劃。在“十二五”工作基礎上，進一步提高基層醫療機構的中醫藥服務提供覆蓋率，推進具備中醫藥服務能力的基層醫療衛生機構按照“中醫館”模式進行建設，并可以穩定持續地提供中醫藥服務，社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院“中醫綜合診療區”覆蓋率達85%以上。梳理、完善、實施好“中醫館”建設等基層醫療衛生機構中醫藥項目，完成省級項目建設任務并進行全面總結評估。

5. 提升縣級中醫醫院綜合服務能力。按照省中醫藥局統一部署，啟動縣級中醫醫院臨床薄弱專科建設項目，遴選一批縣級中醫醫院中醫特色優勢專科(專病)和臨床薄弱專科進行重點扶持，通過加強建設，強化中醫診療技術水平，提高中醫優勢病種診療能力和綜合服務能力，全面提升縣級中醫醫院綜合服務能力。

6. 繼續實施綜合醫院中醫藥工作專項推進行動。全市二級以上綜合(專科)醫院全部開展中醫藥工作，開設中醫科門診、設置中醫綜合治療區和中藥房;市屬醫院、縣(區)級醫院設立中醫病床，制定鼓勵非中醫臨床科室開展中醫藥服務的措施，建立中醫臨床科室與其他臨床科室開展業務合作的有效機制。開展綜合醫院中醫藥工作示范單位建設，鼓勵有條件的醫院積極創建全國、省綜合醫院中醫藥工作示范單位。

7. 推進基本公共衛生服務中醫藥項目。繼續扎實開展基本公共衛生服務中醫藥項目，加強項目績效考核，對65歲以上老年人和0—36個月兒童開展中醫藥健康管理服務，不斷擴大項目覆蓋面，覆蓋率達55%以上，并拓展服務內容。

8. 切實加強中醫醫療機構監管。貫徹落實《關于進一步加強全省中醫醫療機構日常管理的通知》，加大日常管理工作力度，加強醫療安全和醫療質量控制，強化對醫療機構和醫務人員執業行為的管理，加強對新建中醫醫院的指導及監管。組織開展等級醫院評審、病歷處方質量、核心制度執行、中藥飲片服務等檢查，健全市級中醫各專業醫療質量控制組織，組織開展醫療質量管理與控制工作。

三、著力強化中醫內涵建設

9. 加強中醫專(學)科建設。按照省中醫藥局統一部署，實施中醫臨床優勢培育工程，加強中醫臨床科室建設，探索開設純中醫診療病區。積極爭創、培育國家和省級中醫診療中心，加強中醫重點專科建設和管理，鞏固國家級、省級中醫重點臨床專科建設成果，啟動新一輪市級中醫重點專科評審工作，實施滾動管理和淘汰機制，注重日常監測，努力打造一批在全省、全國具有影響力和競爭力的重點專科和重點病種。

10. 加強中醫藥人才培養。全面加強中醫、中藥、中醫護理等人才培養，認真實施各類人才培養項目，根據有關要求認真組織實施全國、省名老中醫藥專家傳承工作室建設項目，抓好老中醫藥專家學術經驗繼承工作、省中醫藥領軍人才、優秀中醫臨床人才、中醫護理骨干人才、中藥特色技術傳承人才等重點人才的管理和考核工作。積極開展“西學中”人員培訓工作，積極爭取省級培訓項目在無錫的落地。完善中醫住院醫師規范化培訓制度，加強中醫類別住院醫師規培基地建設，積極創建國家級規培基地，全面推進中醫住院醫師規范化培訓跟師學習制度的落實。舉辦中藥藥事、中醫護理等各類專題培訓班、舉辦全市中醫藥綜合素質技能競賽。

11. 推動中醫藥傳承保護和科技創新。全面做好中醫藥繼承工作，開展名老中醫藥專家學術思想傳承研究、中醫流派傳承研究;開設高層次中醫藥學術論壇，提升全市中醫藥學術氛圍;著

力豐富“龍砂醫學”內涵，找準切入點助推“龍砂醫學”進一步提升知名度，打造中醫藥無錫品牌。搶抓機遇，積極創建國家和省中醫臨床研究基地、中醫臨床醫學中心、重點研究室和重點學科，探索實施中醫藥科研發展專項工作，提高全市中醫藥學術水平和臨床療效。

12. 積極創建全國基層中醫藥工作先進單位。繼續開展基層中醫藥工作先進單位創建工作，強化政府發展中醫藥工作的職責。各市(縣)區進一步明確國家、省兩級爭創目標，梳理工作差距、加大推進力度、制訂創建計劃和時間表，為我市早日創建地市級全國基層中醫藥工作先進單位打下基礎。

四、著力推進中醫藥文化建設

13. 進一步加強中醫藥文化保護和傳承。充分挖掘中醫藥文化資源，積極指導和參與無錫本土中醫藥名人故居的保護和開發，推動更多非藥物中醫診療技術列入省級和國家級非物質文化遺產保護目錄。

14. 進一步加大中醫藥文化科普工作力度。高起點策劃培育中醫藥文化科普品牌，提高無錫中醫藥文化的知曉度、認同度和影響力。廣泛深入開展主題突出、形式多樣的公益性中醫藥文化推廣宣傳活動，創作一批中醫藥文化科普精品，嘗試進行中醫藥新媒體宣傳，組織開展好“中醫藥就在你身邊”無錫市第七屆中醫藥文化科普巡講活動。

健康管理計劃（篇3）

一、指導思想

全面貫徹執行黨的教育方針和《學校衛生工作條例》，落實市、區教育工作會議精神，本著預防為主的原則，使健康教育面向全體同學，強化學生日常生活行為習慣的養成教育，完善預防傳染病的體系，積極開展健康教育宣傳活動，增強學生的自我防護意識，為學生的身心發展奠定基礎。

二、主要工作

本學期，防近工作依然是重點，我校建立學生視力檔案，有連續的學生視力情況記載，對不同近視程度的學生進行分檔管理;加強對近視邊緣視力學生的管理。同時做好防近的宣傳工作，通過板報、廣播、衛生保健宣傳欄等多種方式，對學生及學生家長進行宣傳，努力做到近視學生數穩中有降。

1.做好防近工作

9月20日是愛牙日，我校與牙防所取得聯系，九月份在我校開展活動，并通過板報宣傳，讓學生們了解牙齒的重要性，如何保護好自己的牙齒。

5.爭創文明小衛士

本學期將迎接衛生標兵區檢查，我校要搞好環境衛生，消除致病傳染源，堅持各教室由班主任老師親自通風、消毒，加強辦公室、實驗室、廁所、衛生間、宿舍、食堂的衛生，及時督促檢查。嚴格飲食衛生制度。同時按照要求整理好各個檔案，按照食品衛生、健康教育等類型分類，內容完整清晰。

2.愛牙日宣傳

4、讀寫姿勢評比活動

及時準備讀寫姿勢評比活動，主任、各班班主任和校醫經常到班級檢查學生的讀寫姿勢，對有不良習慣的學生進行積極的教育，對讀寫姿勢不合格的同學進行專業的指導，加強學生日常行為習慣的培養，提高學生健康水平。

3.爭創全省衛生標兵區

本學期我校將結合“八要八不要”活動內容，以遵守交通秩序，爭創文明小衛士為主題，開展一次主題班會，推選出優秀班級參加全區的評選。

6.做好飲食飲水工作

由負責管片的教師進行督促檢查，確保飲食飲水的安全。加強二次加壓水的檢測，檢查從業人員的健康證和學生飲用水的許可證，保障學生的健康。

健康管理計劃（篇4）

一、工作目標

1.建立統一、科學、規范的居民健康檔案，實現居民健康檔案管理信息化。

2.以健康檔案為載體，為城鄉局面提供聯系、綜合、適宜、經濟的基本醫療衛生服務。

二、主要任務

(一)建立城鄉居民健康檔案

1.健康檔案內容。包括個人基本信息、健康體檢記錄、重點人群健康管理和其它衛生服務記錄。

2.建檔工作方式。通過提供基本公共衛生服務、日常門診、健康體檢服務、醫務人員入戶調查等多途徑的信息采集方式，遵循自愿與引導相結合的原則，為轄區居民建立健康檔案。

3.確定建檔對象。以孕產婦，0—6歲兒童、老年人群、高血壓、糖尿病、重性精神疾病等慢性病人群為重點，逐步為全體居民建立城鄉居民健康檔案。

4.填寫檔案表單，發放信息卡。按照《國家基本公共衛生服務規范(20__版)》填寫要求，填寫居民基本信息，記錄主要健康問題和服務提供情況，填寫并發放居民健康檔案信息卡，詳細說明用途與保管要求。初次建檔，填寫個人基本信息、健康體檢表、信息卡。要求記錄內容齊全完整、真實準確、書寫規范，基礎內容無缺失。兒童保健科室醫務人員在新生兒訪視時建立0—6歲兒童健康管理和預防接種服務專項檔案;婦產科或婦女保健科醫護人員在早孕診斷確認后建立孕產婦保健服務專項檔案;醫療技術人員填寫初建健康檔案個人基本信息、實施健康體檢并填寫體檢表。

5.表單記錄歸檔。健康檔案相關記錄表單裝入居民健康檔案袋，農村可以家庭為單位，統一存放于社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院。負責建立健康檔案的村衛生室和社區衛生服務站，定期向鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心報送已建立的健康檔案，以便歸檔。按照自治區居民健康檔案信息化實施步驟和要求，及時將有關信息錄入電子健康檔案。

(二)健康檔案使用與居民健康管理

1.健康檔案記錄補充更新。社區衛生服務中心(站)、鄉鎮衛生院(村衛生室)要在居民復診、醫護人員入戶服務時，調取、查閱健康檔案，由接診醫生或入戶服務的人員根據居民健康狀況，及時更新、補充健康檔案相應內容。其它醫療機構在居民就診、轉診、會診時負責填寫接診、轉診、會診等服務記錄，通過例會等形式定期進行信息溝通，保持資料的連續性。對需要轉診、會診的居民，由接診醫生填寫轉診、會診記錄，負責向社區轉診醫療衛生機構雙向反饋。所有服務記錄由責任醫務人員或檔案管理人員統一匯總、及時歸檔。已建檔居民到社區衛生服務中心(站)、鄉鎮衛生院(村衛生室)就診須持健康檔案信息卡。

2.及時分析居民健康問題。社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院至少每半年整理、分析轄區內城鄉居民健康檔案的有關信息，列出各類人群健康狀況、主要健康問題、生活方式等列為重點管理對象。項目初期以重點人群為主整理、分析轄區居民主要健康問題，書面向旗衛生局和疾病預防控制中心報告。旗疾病預防控制中心至少每半年整理、匯總居民主要健康問題，提出預干建議，報告衛生局。旗衛生局、旗疾病預防控制中心每半年逐級向上級主管機構報告。

3.制定轄區居民健康管理工作計劃。社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院要及時制定轄區居民健康管理工作計劃，明確主要健康管理對象、主要健康問題、干預措施。

4.實施轄區居民健康問題干預和效果評價。衛生局和專業公共衛生機構以及社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院要有計劃有重點地采取相應的技術和措施，組織實施轄區健康問題干預，開展多種形式的健康教育與咨詢、預防、保健、醫療和康復等健康管理服務，并及時實施干預、效果評價。

5.農村建立居民健康檔案可與新型農村合作醫療工作相結合。利用新型農村合作醫療居民發病情況信息，進行居民健康問題分析和干預等健康管理;利用居民健康檔案管理項目整理分析居民主要疾病發生狀況，逐步提高疾病干預能力和醫療保障水平。

(三)規范居民健康檔案管理

1.配備健康檔案管理人員。社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院健康檔案管理人員要符合《執業醫師法》、《鄉村醫生從業管理條例》等有關法律法規規定，接受本項目的培訓，并且成績合格，方可錄用。

2.統一居民健康檔案編碼。采用16位編碼制，以國家統一的行政區劃編碼為基礎，以鄉鎮(街道)為范圍，村(居)委會為單位，編制居民健康檔案編碼。同時以建檔居民的身份證號碼作為身份識別碼，為在信息平臺下實現資源享奠定基礎。

3.嚴格健康檔案使用的管理。居民健康檔案為社會公共信息資源，健康檔案管理者和服務人員、考核人員在使用、管理、考核等工作中有權使用健康檔案，其它機構或個人需要使用健康檔案時，必須向健康檔案管理機構提出書面申請，管理機構批準并經居民本人或其監護人同意后，方可使用。使用健康檔案要嚴格保護服務對象的個人隱私。

4.嚴格健康檔案保存與保管。要為居民終身保存健康檔案，要遵守檔案安全制度，不得造成健康檔案的損毀、丟失，不得擅自泄露健康檔案中的居民個人信息以及涉及居民健康的隱私信息。除法律規定外必須出示或出于保護居民健康目的，居民健康檔案不得轉讓、出賣給其他人員或機構，不能用于商業目的。城鄉基層醫療衛生機構因故發生變更時，應當將所建立的居民健康檔案完整移交給旗衛生局或承接延續其職能的機構管理，拒不執行并造成檔案流失、損毀的，依法追究責任。

健康管理計劃（篇5）

20__年是我中心公共衛生服務規范化管理再上新臺階的開頭年，任重道遠，慢性病防治重心在社區，社區預防是最有效的手段，以“防治結合，預防為主”，根據慢性病防治要求，結合社區實際情況，制定今年工作計劃。

一、工作目標

1、落實管理工作制度，將慢病管理工作責任落實到人;

2、加大社區醫務人員慢病防治知識培訓;

3、利用居民健康檔案和組織居民健康體檢等多種形式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高早診率和早治率;

4、加強隨訪管理，提高管理率，使規范管理率大于等于80%;

5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區居民高血壓、糖尿病防治知識，提高管理人群血壓血糖控制率，使控制率大于等于50%，減少或延緩并發癥發生，提高生活質量;

6、做好各種活動記錄和歸檔情況，建立規范化的高血壓、糖尿病電子檔案管理系統。高危人群干預慢性病篩查。

二、實施計劃

建立慢病網格化管理系統和工作制度，對社區一般人群、高血壓和糖尿病開展預防控制工作，在社區建立高血壓、糖尿病防治機制。

(一)、高血壓、糖尿病的管理：

1、檢出：利用建檔、體檢、診療、社區免費測血壓、血糖、主動檢測、首診血壓等方式發現高血圧、糖尿病患者;

2、登記：將檢出的患者建管理卡錄入信息管理平臺，進行系統化管理;

3、隨訪管理和轉診：對檢出的患者詳細搜集病史進行必要的體格檢查和實驗室檢查，按要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪登記。對高血壓和糖尿病采用藥物治療和非藥物治療方案，當患者出現《高血壓、糖尿病防治基層使用規范》中規定情形時及時轉診上級綜合性醫院，待病情穩定后再轉回社區中心繼續治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓、糖尿病患者進行自我管理技術支持。

(二)、健康指導和干預：

1、對高危人群采取群體和個體健康指導相結合，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的了解，給予健康方式的指導，定期測血壓、血糖;

2、在社區定期舉辦高血壓、糖尿病生活方式講座、義診等活動;

3、在社區開展免費測血壓、血糖。

三、督導與考核：

1、各團隊高血壓、糖尿病管理率和建檔合格率;

2、各團隊高血壓、糖尿病規范管理率;

3、各團隊高血壓、糖尿病控制率;

4、社區醫務人員對慢性病管理規范和相關知識掌握程度;

5、社區人群高血壓、糖尿病防治知識知曉率;

6、工作制度(什么制度?)和實施情況;

7、各種活動的記錄和歸檔情況。